Entenda por que o câncer de pele pode ser dividido em: não-melanoma e melanoma.

Por que falar de Câncer de Pele ?

No Brasil e no mundo, o Câncer de Pele (em especial os tipos não-melanoma) é o tipo de câncer mais frequente em homens e mulheres. São milhões de pessoas afetadas por esse câncer todos os anos.

Apesar de ser muito frequente, o câncer de pele também é um dos tipos mais tratáveis e curáveis de todos quando detectado precocemente.

O Que É Câncer de Pele ?

Câncer é o nome que se dá genericamente aos tumores malignos (mais precisamente “neoplasias malignas”). Quando isso acontece na pele, chamamos de câncer de pele.

Apesar desse termo comum (“câncer”), na verdade estamos falando de um grupo extenso de doenças da pele que têm muitas diferenças entre si, mas algumas características em comum.

1. Todas são resultado da multiplicação exacerbada, desordenada e desenfreada das células da pele.
2. Podem invadir as estruturas vizinhas (e algumas não-vizinhas) se não forem tratadas.
3. Podem voltar depois tratadas (chamamos isso de “recidiva”).

Importante lembrar que a pele, que é o maior órgão do nosso corpo (e o mais exposto ao mundo externo), é composto de mais de uma camada e tipo de células, incluindo células basais, escamosas e melanócitos. Isso explica também os diferentes tipos de câncer desse órgão.

TIPOS

Os três principais tipos de câncer de pele são:

1. Carcinoma basocelular (CBC): é definitivamente o tipo mais comum de câncer, mas felizmente o menos agressivo dos cânceres de pele. Isso porque raramente ele se dissemina para outras partes do corpo, progredindo apenas localmente e (em geral) lentamente. Assim como os outros tipo de câncer, pode apresentar subtipos (nodular, superficial, infiltrativo, etc). Superficial e Nodular são considerados subtipos não-agressivos. Enquanto isso, Infiltrativo, Micronodular, Esclerodermiforme e Metatípico são considerados subtipos agressivos.
2. Carcinoma espinocelular (CEC): conhecido também como “carcinoma epidermoide” ou “carcinoma escamocelular” ou “carcinoma de células escamosas”. É mais agressivo do que o CBC e pode se disseminar com mais facilidade para outros órgãos, como linfonodos e pulmão.
3. Melanoma: é o tipo mais agressivo. Tanto que “divide” os cânceres de pele em “não-melanoma” vs “melanoma”. Mas voltaremos a falar sobre ele ainda nesse artigo.

Tipos mais raros, como dermatofibrossarcoma ou carcinoma de células de Merckel, são tumores bem agressivos.

FATORES DE RISCO

Sem dúvidas que a exposição aos raios ultravioleta (UV) é a principal causa de câncer de pele. Não importa se essa exposição é natural (no sol) ou artificial (como em centros de bronzeamento artificial). Mas como outros fatores também estão relacionados, vamos enumerar os principais fatores de risco para câncer de pele.

• Exposição excessiva ao sol: muito tempo no sol, principalmente (mas não exclusivamente) sem proteção adequada, aumenta o risco.
• História prévia de queimaduras solares: sim, queimaduras solares durante a infância aumentam o risco de câncer de pele na vida adulta.
• Cama de bronzeamento artificial: raios UV artificiais também aumentam o risco de câncer de pele. Não há dose segura.
• Pele clara: em geral elas têm mais dificuldade de “bronzear”e mais facilidade em “queimar a pele”.
• Histórico familiar: parente de primeiro grau com história de câncer de pele.
• Idade: o risco aumenta com o passar do tempo. Mas vale dizer que melanoma pode se desenvolver também em jovens.
• Sistema imunológico comprometido: seja por medicação, como pacientes transplantados, seja por alguma doença crônica, esses pacientes estão sujeitos a um risco aumentado.

SINTOMAS

Lesões na pele são comuns, por isso tendemos a negligenciar o surgimento de manchas, nódulos, pintas ou até feridas. Mas aqui vão algumas características das lesões suspeitas pra câncer de pele.

• Carcinoma basocelular (CBC): pequenas protuberâncias brilhantes, áreas avermelhadas ou pálidas que sangram facilmente e não cicatrizam.
• Carcinoma espinocelular (CEC): lesões escamosas, vegetantes, crostas ou feridas que não cicatrizam, podem sangrar, e frequentemente com superfície áspera e crocante.

O surgimento de qualquer lesão de pele sem explicação pontual aparente deve motivar a busca por um especialista. A persistência de qualquer lesão de pele que deveria ter sumido mas não aconteceu pode servir como sinal de alerta. É comum surgir uma ferida ou mancha (equimose) após uma pancada local, ou pintas durante uma virose mas, conforme dito anteriormente, a persistência dessas lesões deve levantar suspeita. O correto é buscar a ajuda de um médico especialista logo.

DIAGNÓSTICO

A investigação diagnóstica para câncer de pele se dá frente a uma lesão suspeita. Na consulta médica, além da história da lesão de pele, o exame clínico envolve inspeção a olho nu e também exame com lente de aumento (o aparelho chamado dermatoscópio).

É importante destacar que esses dados ainda são insuficientes para definir o DIAGNÓSTICO de câncer. No entanto eles têm o fundamental papel de definir a indicação ou não de biópsia.

É a biópsia que dará material para o patologista definir o diagnóstico de câncer ou de lesão benigna. E aqui vamos compartimentar as etapas do diagnóstico do câncer de pele:

1. Surgimento de sinais de alerta em uma lesão de pele num paciente.
2. Busca por avaliação médica especializada.
3. Exame clínico e dermatoscopia com sinais suspeitos para câncer. Indicada biópsia com médico especialista.
4. Biópsia: procedimento cirúrgico feito no paciente dentro de um centro cirúrgico (ou alguns consultórios) com objetivo diagnóstico. Nesse procedimento é retirado uma amostra da lesão, que pode ser (1) só uma parte da lesão – biópsia INCISIONAL; ou então (2) a lesão toda – biópsia EXCISIONAL.
5. Análise patológica: a amostra (também chamada de “material” ou “peça cirúrgica”) é enviada a um laboratório e será analisada por um médico patologista. Ele, com ajuda do microscópio e outras técnicas, é quem dá o diagnóstico de câncer ou lesão benigna, através da análise HISTOPATOLÓGICA e muitas vezes o estudo IMUNO-HISTOQUÍMICO. Esses estudos permitem a emissão do laudo final.
6. Laudo histopatológico e Laudo de estudo imuno-histoquímico: agora sim. Temos o resultado definitivo do diagnóstico de câncer (além de outras informações adicionais fundamentais para o cirurgião oncológico definir a melhor estratégia de estadiamento e tratamento).

TRATAMENTO

O Cirurgião Oncológico tem papel fundamental no tratamento do câncer de pele. Isso porque, apesar da cirurgia de remoção do tumor de pele ser a espinha dorsal do tratamento desse câncer, entender o comportamento de cada tipo de câncer de pele nos permite fazer o correto estadiamento do câncer, e a partir daí e definir a necessidade ou não de outras intervenções (cirúrgicas ou não) para evitar que o tumor volte ou se dissemine para outros órgãos.

• Cirurgia: é raro um câncer de pele não precisar de cirurgia para seu adequado tratamento. Mas vamos falar de cirurgia mais a frente.
• Quimioterapia: reservada para casos de doença avançada ou metastática, onde a cirurgia não possa trazer benefício adicional.
• Terapia-alvo e Imunoterapia: também só tem papel em casos ainda mais selecionados de câncer avançado ou metastático. Lembrando que a terapia-alvo consiste no uso de drogas que identificam proteínas específicas de tumores específicos para atuar só sobre essas células tumorais (perceba a necessidade dessa ALTA especificidade; é raro). Já a imunoterapia usa drogas que estimulam o sistema imunológico do paciente a identificar a célula cancerosa como um agente a ser eliminado (também tem indicações bem específicas).

CIRURGIA – O Carro-Chefe do Tratamento

Como conceito básico, a retirada (excisão ou ressecção ou exérese) do tumor com margens de segurança (que podem variar de 4mm a 2cm, a depender do tipo de câncer) é recomendada para tratamento adequado do câncer de pele. Algumas vezes é necessário uma reoperação para ampliar margens de segurança de uma primeira cirurgia, seja ela com fins diagnósticos a priori ou uma cirurgia curativa incompleta.

• CBC: pode precisar de margens recomendadas de 4-6mm para tratamento adequado. Uma possibilidade é a Cirurgia de Mohs em casos específicos.
• CEC: margens mais amplas são recomendadas. Em geral, 4mm a 1cm são as margens mais seguras e usadas. A Cirurgia de Mohs também pode ter indicação em alguns casos específicos.
• Tumores raros e agressivos: alguns tumores como o dermatofibrossarcoma em geral exigem margens de segurança de 2 (às vezes 3) cm.

Um detalhe importante do tratamento cirúrgico do câncer de pele está na reconstrução da pele após a remoção do tumor com margem de segurança. Essa reconstrução pode exigir técnicas avançadas para adequado reparo estético e funcional. Muitas vezes os cuidados com a ferida vão exigir do paciente higiene sofisticada, troca de curativos complexos, fisioterapia, e outras demandam que só aumentam, conforme a complexidade de tamanho e localização do tumor também aumentem.

Vale reforçar que também existem recomendações para a direção da incisão cirúrgica a ser feita na hora da primeira cirurgia para a tal lesão (seja biópsia ou exérese). Cicatrizes na direção errada podem levar a um tratamento inadequado e/ou uma reoperação com ressecção mais extensa do que o inicialmente necessário. Por isso o especialista é tão importante desde o primeiro momento.

MELANOMA – Por que falar dele ?

Melanoma é uma neoplasia maligna, e portanto é um câncer de pele. Ele se desenvolve da multiplicação desenfreada e desordenada dos melanócitos, células da pele que produzem a substância que dá cor escura à pele (a melanina).

Apesar de representar cerca de 1% dos casos de câncer de pele, o melanoma é responsável pela maior parte das mortes causadas por esse grupo de cânceres. Daí sua importância. Isso porque ele tem alta capacidade de se disseminar para outros órgãos do corpo. Em especial para os linfonodos, que são os gânglios que todos nós temos pelo corpo (guarde bem essa informação).

Seus subtipos (melanótico, amelanótico, acral, nodular, etc) têm algumas características distintas mas com pouca repercussão para o interesse leigo, pois mudam em quase nada o racional para tratamento da doença.

Seus fatores de risco são os mesmos fatores já supracitados relacionados a outros tipos de câncer de pele, podendo ser adicionados: agrotóxicos e solventes (tricloroetileno).

SINTOMAS DE MELANOMA

Sabe aquela pinta que você já tem desde a infância, mas que nas últimas semanas parece ter mudado de cor? Esse é um sinal de alerta para melanoma. Existe até uma regra ABCDE para sinais de suspeita para melanoma:

• ASSIMETRIA: metade do sinal é diferente da outra metade.
• BORDAS IRREGULARES: o contorno é mal definido.
• COR VARIÁVEL: presença de várias cores na mesma pinta (preto, castanho, roxa, branco)
• DIÂMETRO: maior que 6mm.
• EVOLUÇÃO: mudança de cor, forma ou tamanho.

Acredite, a mudança de cor pode ser tão dramática que a lesão de pele some. Sim, ela some. Podendo levar a uma quadro de melanoma oculto. “Mas se não tem mais lesão, qual o problema?” O problema é que as células cancerosas continuam lá se multiplicando e com o passar do tempo vão se disseminando pelo corpo. Algumas vezes, o primeiro sintoma percebido pelo paciente é “uma íngua”, ou seja, um aumento de um linfonodo (gânglio), indolor ou doloroso (tanto faz).

O diagnóstico de melanoma é feito da mesma forma que supracitada: suspeita, avaliação clínica, biópsia e análise patológica com laudo (sugiro revisar a seção acima sobre DIAGNÓSTICO).

O estadiamento já começa na análise histopatológica com a avaliação da espessura de Breslow e outros fatores que podem predizer se há uma chance significativa de disseminação pelos linfonodos. Breslow menor que 0,8mm tem baixíssima chance de acometimento dos linfonodos. Exames de imagem podem ser necessários para seguir com o estadiamento clínico (tomografias, ressonâncias, PET-CT, etc). O estadiamento cirúrgico se dá por meio da análise patológica da peça cirúrgica (principalmente com o Breslow) mas também com a biópsia do linfonodo sentinela.

O Que É a BIÓPSIA DO LINFONODO SENTINELA ?

A Biópsia do Linfonodo Sentinela (ou pesquisa do linfonodo sentinela) é  uma cirurgia que funciona como um exame de estadiamento. Sim, o objetivo dessa cirurgia é somente definir o estágio da doença, se certificando se há melanoma no principal linfonodo que drena a região onde está a lesão inicial. A lógica é: se aquele linfonodo drena todos os fluidos que passam pela região do câncer, também pode “absorver” e proliferar as células malignas nele mesmo. Esse linfonodo é chamado de Linfonodo Sentinela.

Para retirada desse linfonodo (biópsia excisional), o paciente antes de ir para a cirurgia precisa ir até um laboratório de medicina nuclear na véspera ou no dia da cirurgia para fazer um exame chamado de linfocintilografia. A substância radioativa injetada em volta do câncer vai ser drenada pelo linfonodo sentinela. Ele então vai aparecer num exame de imagem (paciente recebe um laudo e foto) e vai ser localizado durante a cirurgia por um aparelho que detecta radiação (gama-probe). Uma vez detectado, o sentinela vai para o laboratório ser analisado pelo patologista.

TRATAMENTO DO MELANOMA

A cirurgia de ressecção ampla é o padrão-ouro para tratamento de melanoma. A margem de segurança recomendada varia de 5mm a 2cm, dependendo do estágio da doença. Os conceitos de reoperação para ampliação de margens (supra-mencionados na seção de TRATAMENTO do câncer de pele) também valem aqui. A avaliação de um especialista desde a primeira abordagem cirúrgica (que pode começar na biópsia) permite uma programação mais estratégica das incisões cirúrgicas e cicatrizes, o que impacta na recuperação, na estética, na funcionalidade e na chance de cura.

Nos últimos anos, as terapias-alvo e imunoterapia (já explicadas em seções anteriores) vem ganhando grande espaço principalmente no cenário de doença disseminada para linfonodos e outros órgãos. Sendo assim, aqueles esvaziamentos ganglionares que davam muito edema (inchaço) nas pernas e braços dos pacientes já não estão mais sendo tão usados como já foram outrora.

PREVENÇÃO

Vale destacar que quando diagnosticado em fases bem iniciais, as chances de cura de câncer de pele, mesmo o melanoma, beiram o 100%.

Importante então é fazer o diagnóstico precoce, procurando um especialista em caso de sinais de alerta, e também evitar os fatores de risco.

Como diria Pedro Bial: “USE FILTRO SOLAR”.